DIRETRIZES DE INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO PARA CAVERNOMAS CEREBRAIS

Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations: Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory
Board Clinical Experts Panel.

Amy Akers,Rustam Al-Shahi Salman, IssamA. Awad, Kristen Dahlem, Kelly Flemming,
Blaine Hart, Helen Kim,MPH, Ignacio Jusue-Torres, Douglas Kondziolka, Cornelia Lee, Leslie Morrison, Daniele Rigamonti,Tania Rebeiz,Elisabeth Tournier-Lasserve, Darrel Waggoner, Kevin Whitehead.

Neurosurgery 0:1–16, 2017 DOI:10.1093/neuros/nyx091

A Angioma Alliance (www.angioma.org), grupo de suporte a pacientes com cavernoma cerebral nos Estado Unidos e de apoio à pesquisas na doença, instituiu um grupo multidisciplinar de experts em cavernomas cerebrais para revisão sistemática da literatura e prover sumário do que a literature existente propõe em relação ao cuidado clínico dos pacientes focando 5 tópicos: (1) Epidemiologia e história natural; (2)Testagem Genética e aconselhamento;(3) Critérios Diagnósticos e padrões Radioloógicos; (4) Considerações Neurocirúrgicas; (5) Considerações Neurológicas..
O grupo revisou a literature, pontuou as evidências, desenvolveu recomendações e estabeleceu consenso, controvérsias e falhas no conhecimento através de protocolo específico.

RESULTADOS: Das 1270 publicações entre 10 de Janeiro de 1983 e 31 de Setembro de 2014, 98 foram selecionadas baseadas em critérios metodológicos e identificaram 38 publicações relevantes adicionais.
Essas publicações foram selecionadas para resumir conhecimento atual e construir 23 recomendações classificadas por classe (tamanho do efeito) e nível (estimativa de certeza) de acordo com critérios da American Heart Association/American Stroke Association.

RECOMENDAÇÕES SOBRE TESTE GENÉTICO E ACONSELHAMENTO

1. Obter 3-gerações de história familiar no momento do diagnóstico, focando em sintomas como cefaleia, AVC, MRI anormal, epilepsia na família ou outra complicação neurológixa ( Classe I , nível C).
2. Considerar teste genético de genes CCM3 via técnicas de sequenciamento de Sanger ou NextGen, seguida por analise de deleções/duplicações, na situação clinica de história familiar positiva ou múltiplas lesões sem DVA associada ou irradiação cerebral prévia ( Classe I, nível B).
3. Encontrado um portador de Cavernoma positivo, aconselhamento individual e da família sobre herança autossômica dominate ( alto risco de transmissão da mutação) e identificar pessoas com risco baseado no mapa de hereditariedade. Testes ao membros da família adultos pode ser oferecido mas deve-se discutir aspectos em testar indivíduos assintomáticos, devendo ser informados possíveis consequências psicológicas de um teste positivo antes de tomarem decisões ( Classe I, nível C).

RECOMENDAÇÕES BASEADAS EM IMAGENS

1. Ressonância Magnética cerebral é recomendada para diagnóstico e acompanhamento clínico de cavernomas suspeito ou conhecido ( Classe I, nível B de evidências).

2. Ressonância de pacientes com cavernoma cerebral deve incluir sequências Gradiente -eco ou SWI (susceptinility-weighted imaging) para estabelecer se existe apenas um cavernoma ou muitos. (Classe I, nível B).

3. ANGIOGRAFIA CEREBRAL POR CATETERISMO não é recomendada na avaliação de cavernoma cerebral, a não ser que haja séria consideração de presença de malformação arterio-venosa (MAV). ( Class I, nível C).
* Nesse ponto acrescentamos que ressonância pode, razoavelmente dependendo da qualidade da imagem, identificar uma anomalia do desenvolvimento venosa (em inglês DVA), frequentemente associada à cavernoma isolado, como diferencial de MAV.

4. Imagens novas de Ressonância podem ser consideradas para decisões de tratamento ou para investigar novos sintomas. Imagens cerebrais devem ser feitas tão logo quanto possível após novos sintomas com suspeição de hemorragia. A tomografia de crânio pode ser usada dentro de 1 semana de inicio dos sintoma pois é excelente método para identificar sangue no tecido cerebral mas Ressonância com sua superior capacidade de identificar um cavernoma deve ser o método de eleição após duas semana do evento. Ressonância repetida deve ser feita em conjunto com sintomas novos ou piora desses para verificar nova hemorragia ou novo cavernoma.( Classe I, nível C).

RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

1. Retirada cirúrgica de uma cavernoma não é recomendada para cavernoma assintomático, especialmente se localizado em área cerebral eloquente, profunda ou no tronco cerebral, devido à maior probabilidade de resultar em deficiência neurológica. Também não é recomendado cirurgia para cavernomas cerebrais múltiplos, assintomáticos (Classe III, nível B).

2. Retirada cirúrgica pode ser considerada em cavernoma assintomático isolado, facilmente acessível em área não-eloquente, na prevenção de uma futura hemorragia ou por carga psicológica, acompanhamento longo ou extremamente caro, para facilitar estilo de vida ou decisões para carreira do paciente ou em paciente com necessidade de ser anti-coagulado
(Classe IIb, nÍvel C).

3. Ressecção cirúrgica precoce de um cavernomas causando epilepsia deve ser considerada, especialmente em casos de epilepsia de dificil controle, desde que não existam dúvidas sobre origem epileptogênica do cavernoma em questão (Classe IIa, nível B)

4. Cirurgia pode ser considerada em cavernoma sintomático, facilmente acessível, com morbidade e mortalidade equivalente à viver com o cavernoma por 2 anos (Classe IIb, nível B)

5. Ressecção cirúrgica pode ser considerada em cavernomas profundos no cérebro quando sintomáticos, ou após hemorragia prévia, com mortalidade ou morbidade equivalente a viver com o cavernomas por 5-10 anos (Classe IIb, nível B).

6. Após rever os altos riscos de mortalidade, morbidade eimpactos na qualidade de vida, pode ser razoável oferecer ressecção cirúrgica para cavernomas do tronco cerebral após um segundo sangramento pois tais cavernomas podem ter comportamento mais agressivo
(Classe IIb, nível B).

7. Indicações de tratamento cirúrgico para cavernomas do tronco cerebral, ou medular, após um único sangramento incapacitante são mais fracas (Classe IIb, nível C).

8. Radiocirurgia pode ser considerada em cavernomas isolados, com hemorragia sintomática prévia, se localizados em área eloquente com risco cirúrgico inaceitável.
(Classe IIb, nível B).

9. Radiocirurgia não é recomendada para cavernoma assintomático, acessível cirurgicamente ou em cavernoma múltiplos familiares devido à preocupação com criação de cavernomas “de novo” (Classe III, nível C).

RECOMENDAÇÕES SOBRE TRATAMENTO NEUROLÓGICO

1. Drogas anti-epilépticas para primeira crise convulsiva devido à um cavernoma cerebral é conduta razoável (Classe I, nivel B).

2. Pacientes com cavernoma familiar ou multi-focal pode considerar aconselhamento genético antes de gravidez (Classe I, nivel C).

3. Pacientes podem ser aconselhadas sobre risco neurológico durante gravidez não ser diferente do que em não-grávidas (Classe IIa, level B).

4. Ressonância Magnética é aconselhada em pacientes com cavernoma que desenvolvem novos sintomas neurológicos durantea gravidez (Classe IIa, nivel C).

5. Não existem dados disponíveis conclusivos acerca do uso de drogas anti-trombóticas na população de pacientes com cavernomas cerebral (Classe III, nivel C)

6. A segurança para o uso de trombolíticos nos pacientes com cavernoma cerebral e isquemia cerebral não está clara (Classe III, nivel C)

7. A influência de atividade física no comportamento biológico de cavernomas cerebrais ainda é pouco conhecida (Classe III, nivel C).

CONCLUSÕES: Evidências atuais apoiam recomendações para diagnóstico e tratamento de cavernomas cerebrais mas geralmente os baixos níveis e classes atingidos demandam pesquisas futuras para uma prática clínica mais bem informada e atualizada sobre as recomendações.

O document com as recomendações completas, incluindo referências citadas, justificatives mais detalhadas e resumo das controvérsias podem ser verificadas em [www.angioma.org/CCMGuidelines].