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Cavernoma de Tronco Cerebral

Cavernoma de tronco encefálico (tronco cerebral) recentemente tem recebido atenção especial  devido ao aprimoramento das técnicas de imagem e da compreensão de que pequenos eventos hemorrágicos podem causar grandes danos ao paciente. Enquanto a maioria (aproximadamente 75%) das lesões aparece na porção superior (supratentorial) do cérebro, 1 de cada 5 estão localizadas no tronco encefálico ou em áreas baixas (infratentoriais) altamente eloquentes. O sintoma mais comum das lesões do tronco é o déficit neurológico focal, e não crises convulsivas ou cefaleia como nas lesões supratentoriais.


Os cavernomas de tronco acarretam problemas peculiares para ambos, pacientes e neurocirurgiões. Núcleos de células neurais vizinhos encontram-se aglomerados nas pequenas dimensões do tronco. Qualquer massa adicional ou introdução de fluido, como, por exemplo, sangue proveniente de hemorragia, pode comprimir ou romper fibras nervosas importantes. Em outras palavras, qualquer aumento de volume pode resultar em sintomas graves e potencialmente fatais. As fibras que atravessam o tronco controlam funções básicas e involuntárias como respiração, reflexos de deglutição, batimentos cardíacos, temperatura corporal, sensação de dor e temperatura, assim como outras funções voluntárias como movimentação dos olhos, deglutição, controle dos músculos da face, marcha e fala. No indivíduo afetado, o cavernoma de tronco pode manifestar-se com uma série de sintomas repentinamente, dificultando seu diagnóstico. Os neurocirurgiões devem atentar para o manejo clínico nestas situações, e devem pesar os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico destas lesões.

Mesmo que as causas de hemorragia em cavernomas ainda não estejam bem esclarecidas, existem recomendações para o manejo clínico especificamente das lesões do tronco.

Observar e esperar (conduta expectante). Esta consiste em realizar RM periódicas para monitorar as mudanças anatômicas das lesões. Enquanto a lesão permanecer estável, e não causar nenhum sintoma ou evidência de nova hemorragia, a conduta mais prudente e usual é mesmo a conduta expectante.

A remoção cirúrgica (ressecção) deve ser considerada nos seguintes casos:

• Hemorragias repetidas acarretando déficits progressivos;
• Hemorragia aguda externa à cápsula da lesão, ou seja, sangue proveniente da hemorragia envolvendo o tecido cerebral adjacente; e
• Quando a lesão cresceu a tal ponto que há visível compressão dos tecidos adjacentes.

Um estudo recente mostrou uma taxa de volume do ressangramento de aproximadamente 30%, por pessoa, por ano. Outros estudos mostraram taxas variáveis de crescimento.

Anomalias venosas são frequentemente associadas aos Cavernoma de  tronco. Um estudo encontrou 86 pacientes que se encaixavam neste perfil. É importante notar que as malformações venosas devem permanecer intactas durante a ressecção cirúrgica dos cavernomas, uma vez que promovem drenagem venosa funcional. Eliminá-las pode resultar em infarto e morte.

Devem ser evitados, sempre que possível, os acessos cirúrgicos que incluam a secção da porção paramediana da base do 4° ventrículo. Pode até ser questionada a indicação de cirurgia quando a lesão não é superficial ao assoalho ( superfície anterior ) do quarto ventrículo. O neurocirurgião deve evitar o acesso a esta lesão através da base (assoalho) do 4° ventrículo para encontrar um cavernoma que não seja superficial.

Radiocirurgia estereotáxica (“gamma knife” ou baseada em acelerador linear)  não é geralmente aceita para o tratamento de malformações cavernosas do tronco. Taxas de morbidade relativamente altas podem ocorrer, embora um estudo tenha mostrado diminuição das taxas de hemorragia após radiocirurgia. Ao contrário da radiocirurgia para malformações arteriovenosas (MAVs), radiocirurgia estereotáxica não promove a oclusão do cavernoma. Para cavernomas a radiocirurgia é, no mínimo, controversa.

Devido aos avanços nas técnicas cirúrgicas microinvasivas, os neurocirurgiões estão ganhando progressivamente mais experiência em cirurgia para cavernomas do tronco. No entanto o potencial para déficits importantes com o tratamento cirúrgico continua alto. E estes riscos não devem ser subestimados. A decisão de operar um paciente deve ser tomada com muito cuidado, e analisada caso a caso.

A partir do momento em que um paciente preencha os critérios acima mencionados, pode ainda querer questionar alguns pontos importantes em relação  à sua evolução, como:

• Ainda poderei dirigir?
• Ainda poderei trabalhar?
• Poderei cuidar da minha família?
• Os sintomas piorarão progressivamente?
• Eu estou saudável o suficiente para aguentar os traumas causados por uma cirurgia cerebral?
• Estou jovem o suficiente para que as chances de sangrar novamente sejam maiores do se estivesse mais velho?
• Eu disponho de suporte suficiente para me ajudar no árduo processo de recuperação?

Concluindo, uma palavra a mais sobre diagnóstico radiológico. Angiomas cavernosos pequenos, às vezes, são de difícil detecção. Insista para que pelo menos uma de suas sequências seja em “gradiente-echo” (que é diferente de spin-echo e feixe de prótons) ou SWI. Ressonâncias Magnéticas com gradiente-echo ou SWI são   melhores para detectar angiomas cavernosos pequenos ou puntiformes. Ainda que a  RMI tenha detectado uma lesão, é prudente que se procure outras lesões pelo cérebro, o que pode ser importante num tempo futuro em se tratando de afastar a possibilidade de uma doença familiar.

Referências

[1] Samii M, Eghbal R, Carvalho GA, Matthies C. Surgical management of brainstem cavernomas. J Neurosurg. 2001 Nov;95(5):825-32.
[2] Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brain stem. A review of 139 cases. Acta Neurochir (Wien). 1994;130(1-4):35-46. Review.
[3] Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, Lawton MT, Baskin JJ, Derksen PT, Zabramski JM. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg. 1999 Jan;90(1):50-8.